問診票ダウンロード

いるまクリニックでは、初診前に問診票をご記入いただいています。

事前に問診票をダウンロード・印刷し、お家でゆっくりとご記入いただくことができます。お越しいただく時間の短縮にもなります。

診察をより良いものにするために参考になりますので、おわかりになる範囲でご記入下さい。

ご記入いただいた問診票は、診療当日にお持ちください。

※事前のご記入が難しい場合は、当日、お越しいただいてからご記入をお願いします。

問診票は、PDFファイルまたはWORDファイルでダウンロードできます。

内科用問診票PDFファイル

内科用問診票ワードファイル

皮膚科用問診票PDFファイル

皮膚科用問診票ワードファイル

プラセンタ注射とにんにく注射も承っております。

いるまクリニック

埼玉県入間市上藤沢378-5

診療時間
月・火・木・金 9:00~12:30 15:00~18:00
土曜日 9:00~12:30

休 診
土曜午後、水曜、日曜、祝祭日

TEL: 04-2962-1151